Granulomatosis con poliangeítis Datos sobre el GPA
La vasculitis es un trastorno inflamatorio de los vasos sanguíneos. Las vasculitis pueden afectar a todo el organismo y surgir como un síndrome aislado sin causas conocidas. La GPA y la poliangeítis microscópica (MPA) apartenecen a la vasculitis primaria. Sin embargo, la vasculitis también puede ser consecuencia de otra enfermedad (por ejemplo, artritis reumatoide) o surgir como efecto secundario no deseado de un medicamento; en ese caso, se trataría de una vasculitis secundaria.
Las vasculitis primarias, como la GPA y la MPA, se clasifican médicamente como enfermedades reumáticas inflamatorias. En todos los casos exigen el apoyo de un especialista; en la mayoría de los casos, un reumatólogo.
Dado que los vasos sanguíneos se encuentran por todo el cuerpo, en principio, todos los vasos, y por tanto también los órganos, pueden verse afectados por la vasculitis, lo que explica las diferentes dolencias. Por ello, las dolencias se manifiestan a veces de forma muy diferente. Por eso se cualifica como enfermedad sistemática, es decir, una enfermedad en la que se ve afectado todo el cuerpo. Como consecuencia, el bienestar puede verse considerablemente limitado.
La GPA también se conoce como "granulomatosis de Wegener", nombre de la primera persona que la describió: el médico alemán Friedrich Wegener. Recientemente, los expertos han acordado utilizar el término "granulomatosis con poliangeítis". Esto se debe a la estandarización internacional de los términos.
El término "granulomatosis" describe los cambios característicos que se observan con frecuencia en las vías respiratorias de los pacientes con GPA cuando se examina el tejido al microscopio. Los denominados granulomas -pequeñas acumulaciones de células en forma de bulto- suelen ser el resultado de estos exámenes.
Poliangeítis significa que muchos vasos están inflamados (griego: poly = muchos; latín: angiitis = inflamación vascular). La poliangeítis microscópica (PAM) se denomina así porque los vasos principalmente afectados son muy pequeños y sólo son visibles al microscopio.
Ambas enfermedades se manifiestan esencialmente con síntomas muy similares. Sin embargo, a diferencia de la GPA, en la MPA no se observan granulomas y sólo con muy poca frecuencia se ven afectadas las vías respiratorias superiores y la cabeza.
Las vasculitis pueden producirse en un lugar restringido del cuerpo, por ejemplo en la nariz. Se habla entonces de forma localizada. En cambio, si se ven afectados muchos vasos sanguíneos del cuerpo, se habla de una forma generalizada.
Signos comunes de vasculitis
Indicaciones generales:
Cansancio y debilidad, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso como expresión de una inflamación o de una reacción inflamatoria inexplicable en la sangre (véase "¿Cómo se realiza el diagnóstico?").
En la región otorrinolaringológica:
- Inflamación crónica de la mucosa nasal con obstrucción de la nariz, secreción sanguinolenta (hemorragias nasales) y formación de costras sanguinolentas.
- Inflamación crónica del oído medio
- discapacidad auditiva, pérdida de audición
En los ojos:
- Inflamaciones en casi todas las partes de los ojos, causadas por la escleritis.
- Visión deficiente
- Dolor en la parte posterior del ojo o incluso abombamiento del globo ocular
- Ojos llorosos por inflamación del conducto lagrimal
En el sistema musculoesquelético
- Dolor y, más raramente, hinchazón de las articulaciones.
- Dolores musculares, movilidad reducida
- Rigidez matutina, es decir, movilidad reducida de las articulaciones por las mañanas después de levantarse.
En la piel
- Erupción purpúrica (púrpura), principalmente en las piernas
- Úlceras abiertas y mucosas en la piel que cicatrizan mal o no cicatrizan en absoluto.
Si se ven afectados los órganos y el sistema nervioso
- Entumecimiento y alteraciones sensoriales hasta parálisis, especialmente en los pies si está afectado el sistema nervioso periférico.
- Accidentes cerebrovasculares o convulsiones, así como parálisis si se ve afectado el sistema nervioso central (SNC).
- Tos con sangre y dificultad para respirar si los pulmones están afectados
- Orina espumosa y rojiza y acumulaciones de líquido en las piernas (edemas)
- Hipertensión arterial si los riñones están afectados
- Diarrea sanguinolenta, a menudo relacionada con dolor de estómago espasmódico, si el sistema digestivo está afectado (raramente).
- Dolor torácico y dificultad para respirar si el corazón está afectado (raramente)
Los síntomas típicos de la GPA en forma localizada son la inflamación crónica de los senos paranasales y las hemorragias nasales. Los síntomas de la forma general incluyen tos con sangre, dificultad respiratoria, dolor en las articulaciones y erupciones cutáneas. Si la inflamación alcanza los vasos renales, se manifestará en alteraciones de la orina hasta el fallo de la función renal.
Los pacientes con MPA se quejan con frecuencia de tos con sangre, erupciones cutáneas de color púrpura con manchas y dolor en las articulaciones. La AMP también suele afectar a los riñones.
No está del todo claro qué es exactamente lo que desencadena la inflamación vascular permanente con vasculitis primarias como la GPA y la MPA. Lo que está claro, sin embargo, es que una reacción exagerada del sistema inmunitario de nuestro organismo desempeña un papel clave.
Un sistema de defensa sano
El propio sistema de defensa del organismo (el sistema inmunitario) nos protege de los agentes patógenos que penetran en nuestro cuerpo desde el exterior. Sin un sistema inmunitario, los virus o las bacterias podrían multiplicarse sin control y provocar enfermedades. Por tanto, el sistema inmunitario actúa como una especie de "policía del cuerpo", con varios "departamentos especiales" y "armas especiales" a su disposición. Uno de los "departamentos especiales" más importantes de la "policía del cuerpo" son los glóbulos blancos (leucocitos). Una forma especial de los glóbulos blancos son las llamadas células T y B. Los linfocitos B maduran hasta convertirse en células plasmáticas, que constituyen las "armas especiales" más importantes en la lucha contra los invasores extraños: las proteínas / anticuerpos a medida.
Los anticuerpos detectan los agentes patógenos y se adhieren a ellos, haciéndolos inofensivos. La lucha contra el enemigo externo en forma de inflamación sigue siempre el mismo patrón: la zona afectada se enrojece, se recalienta, se hincha y duele.
Por tanto, la inflamación no es más que la reacción normal y sensata de nuestro organismo ante un estímulo, como los agentes patógenos. Con la reacción de inflamación, el estímulo es atacado y eliminado. Si esto ocurre, la inflamación se cura por completo y el paciente deja de tener molestias. Los glóbulos blancos que participan en gran medida en las reacciones defensivas y, por tanto, inflamatorias, también se denominan células inflamatorias. Se trata sobre todo de los linfocitos T y B.
En caso de reacción exagerada del sistema de defensa, éste se vuelve demasiado fuerte. Ahora, no sólo combate los agentes patógenos que nos amenazan desde el exterior, sino también el propio organismo, concretamente los vasos sanguíneos. Por tanto, la "policía del cuerpo" produce anticuerpos, que se dirigen contra los tejidos del propio organismo, desencadenando así la inflamación. Estos anticuerpos se denominan autoanticuerpos (en griego: autos = uno mismo) y, al igual que los anticuerpos correctos de un sistema inmunitario sano, también se forman a partir de las células plasmáticas, los linfocitos B maduros. En caso de vasculitis, los autoanticuerpos pueden contribuir, entre otras cosas, a la inflamación crónica.
A pesar de las intensas investigaciones realizadas, aún no está enteramente claro por qué se produce esta reacción autoinmunitaria y el sistema inmunitario reacciona de repente de forma exagerada y ataca a los componentes del propio organismo.
En detalle: ¿qué son las vasculitis asociadas a ANCA?
Se supone que una forma especial de autoanticuerpos, los ANCA, podría estar implicada en la aparición de la GPA y la MPA. Por este motivo también se denominan vasculitis asociadas a ANCA (abreviado AAV) o vasculitis ANCA-positivas.
Los ANCA se dirigen al interior (citoplasma) de los granulocitos neutrófilos, un grupo particular de glóbulos blancos. Los ANCA se forman a partir de células plasmáticas, que a su vez maduran a partir de células B. Así pues, las células B desempeñan un papel crucial en las vasculitis ANCA-positivas.
¿Cómo provocan entonces los ANCA la inflamación de los vasos sanguíneos?
Se supone que los ANCA se adhieren a los granulocitos neutrófilos, que posteriormente liberan neurotransmisores inflamatorios y activan otras células inflamatorias, como las células T. También es posible que los ANCA se adhieran directamente a la pared vascular. Como resultado, toda la pared vascular se hincha, lo que puede provocar el estrechamiento e incluso el cierre del vaso.
La consecuencia es que el tejido irrigado por este vaso deja de recibir el aporte adecuado de sangre, oxígeno y nutrientes y muere. Los médicos lo denominan infarto. Los vasos inflamados no sólo pueden estrecharse o cerrarse, sino que también pueden formar abultamientos (aneurismas) y estallar (roturas). Entonces existe riesgo de hemorragia.
Esto explica por qué las dolencias de los pacientes son tan variadas y las consecuencias inmediatas pueden ir de levemente perjudiciales a potencialmente mortales. Los efectos de la vasculitis dependen del número de vasos afectados, del órgano en el que se produzca la inflamación y del tamaño del vaso inflamado. Con los vasos más pequeños, lo principal son los cierres y/o hemorragias en órganos (por ejemplo, un riñón); con los vasos medianos y grandes, se producen cierres de vasos e infartos, a menudo inicialmente sin daño orgánico.
El suministro insuficiente de nutrientes y oxígeno del organismo debido a la inflamación vascular también se hace notar con síntomas de enfermedad muy generales. Los pacientes suelen estar cansados, agotados, experimentan pérdida de apetito y también suelen referir fiebre inexplicable, sudores nocturnos y pérdida de peso.
Debido a la rareza de la enfermedad y al "patrón de colores" que ofrece la vasculitis con sus diversas dolencias, suele pasar un tiempo hasta que se detecta la enfermedad. Esto se debe a que cada síntoma individual que aparece con la vasculitis podría tener una multitud de otras causas.
Por ello, las vasculitis como la GPA y la MPA no pueden detectarse en la mayoría de los casos con una sola exploración. Es preciso combinar la información relativa a las dolencias, los diferentes hallazgos clínicos y los resultados de los exámenes. En la práctica, esto suele ser difícil y requiere una estrecha colaboración entre el médico de cabecera/especialista en medicina interna y otros especialistas médicos. Cada uno debe buscar con mucha precisión los signos de vasculitis en su zona; signos que usted, como persona afectada, quizá ni siquiera haya notado.
Diagnóstico – a menudo una búsqueda difícil
Los exámenes han demostrado que a menudo pasan años entre el presunto primer síntoma y el diagnóstico correcto de vasculitis. Los primeros pasos en el camino hacia el diagnóstico son, por tanto, una amplia conversación con el médico, en la que se recuerden posibles molestias anteriores, y exámenes físicos exhaustivos.
Análisis de sangre
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Valores de inflamación: la inflamación, que se produce durante la vasculitis debido a una reacción exagerada del sistema inmunitario del organismo, puede determinarse principalmente a partir de la sangre. Normalmente, los valores de inflamación están aumentados. Entre ellos se encuentran la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR). Ambos valores aumentan si hay inflamación en el organismo, no sólo en caso de vasculitis. Por lo tanto, una VSG elevada y un aumento de la PCR no permiten por sí solos diagnosticar una vasculitis. Sin embargo, podrían ser un primer signo de inflamación en el organismo. Ambos valores también son muy útiles para comprobar el progreso de la terapia, ya que se normalizan con el éxito del tratamiento.
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Pruebas ANCA
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Valores renales: se dividen en creatinina y orina. Ambos valores deben medirse al principio y, posteriormente, con regularidad durante el transcurso del seguimiento de las funciones renales. El inconveniente de estos valores es que sólo pueden aumentar al final, cuando ya se ha destruido gran parte del tejido renal. Por eso es muy importante examinar regularmente la orina.
Examen de orina
La forma más sencilla de determinar si existe o no una inflamación renal inducida por vasculitis consiste en examinar la orina. Cuando se intenta determinar si los riñones pueden estar afectados, la orina se examina sobre todo con una tira reactiva para detectar proteínas y componentes sanguíneos, es decir, glóbulos blancos y glóbulos rojos (entrocitos). En la orina de las personas sanas, ambos componentes no se encuentran o se encuentran en cantidades muy pequeñas. También son típicos los entrocitos con deformación cilíndrica. Si se detectan estos cambios en la orina, esto indicaría un daño renal. En ese caso, la orina debe ser examinada con más detalle, idealmente por un especialista. Otros indicios de que los riñones están afectados pueden ser el aumento de la tensión arterial o la acumulación de agua en las piernas. Por lo tanto, debería medirse usted mismo la tensión arterial con regularidad.
Procesos de imagen
En función de las dolencias, también pueden ser importantes para el diagnóstico las pruebas de diagnóstico por imagen, como la radiografía, la ecografía (ecografía médica) y la resonancia magnética (RM), así como la tomografía computerizada (TC). De este modo pueden descubrirse, por ejemplo, granulomas en los pulmones o en la región ORL, típicos en los casos de GPA. En función de sus molestias, su médico decidirá qué exploración debe realizarle.
Examen histológico con microscopio
En caso de sospecha justificada de GPA o MPA, lo ideal es tomar una muestra de tejido del órgano afectado; por ejemplo, un riñón, la nariz o un pulmón. Esto se denomina biopsia. A continuación, la muestra de tejido se examina al microscopio. Este procedimiento se denomina examen histológico, es decir, el estudio microscópico del tejido. En la GPA se detecta la inflamación de los vasos con los granulomas característicos que dan nombre a la enfermedad. En la MPA también se observa inflamación vascular, pero sin granulomas. Un hallazgo positivo en la histología suele ser una prueba firme de vasculitis. Sin embargo, incluso en este caso puede ocurrir que el examen siga siendo negativo.
La histología es la prueba más segura y mejor de la vasculitis.
Las vasculitis como la GPA y la MPA solían ser enfermedades temidas, porque no se disponía de ningún tratamiento eficaz. Con los conocimientos y las opciones médicas actuales, aunque a menudo no son totalmente curables, ambas enfermedades son en su mayoría fácilmente tratables y, por tanto, controlables.
La mayoría de los pacientes remiten en el plazo de un año. Por lo tanto, muy a menudo los pacientes pueden volver a llevar una vida normal, por ejemplo, volviendo a trabajar. Además de la remisión, la mejora de la calidad de vida es también un objetivo importante de la terapia para los médicos. Dado que las vasculitis pueden evolucionar de forma muy diferente en cada paciente, no existe una terapia uniforme basada en un esquema único.
El tratamiento se ajusta a la extensión, la actividad y la evolución de la enfermedad. La terapia de las vasculitis es, por tanto, una terapia personalizada para cada paciente. El propio tratamiento y el control periódico de la evolución de la enfermedad deben ser realizados por un médico especializado. Especialistas médicos de distintas disciplinas colaboran en el diagnóstico y el tratamiento de la vasculitis. Como ya se ha mencionado, las vasculitis son una enfermedad reumática. Dado que el reumatólogo está especializado en enfermedades autoinmunes, debe asumir la dirección del tratamiento y el control del mismo.
La terapia para la GPA y la MPA puede dividirse esencialmente en dos partes:
- Con la denominada terapia de inducción de la remisión, el objetivo inicial es iniciar la remisión rápidamente.
- En fases muy tempranas (localmente restringidas a la cabeza) de la GPA, en algunos casos puede prescribirse el antibiótico cotrimoxazol, que a menudo conduce a una mejoría.
- Las progresiones más leves de la enfermedad, especialmente las que no afectan a los riñones u otros órganos y pueden ser mortales, se tratan principalmente con metotrexato (MTX) o azatioprina (AZA) en combinación con cortisona. Los pacientes con progresión grave reciben cortisona y ciclofosfamida. La cortisona siempre es necesaria al principio, ya que actúa muy rápidamente.
- Recientemente, también se dispone de la terapia de células B rituximab para el tratamiento de inducción de la remisión de las progresiones graves, que también se administra en combinación con cortisona.
- Si una persona entra en remisión, se puede interrumpir la terapia de inducción e iniciar el tratamiento posterior para mantener la remisión. Como se desprende del enunciado, se trata de mantener la contención de la enfermedad el mayor tiempo posible y evitar que se repita el brote.
- En pacientes con función renal limitada, suele prescribirse azatioprina; en casos raros, también ácido micofenólico o leflunomida en caso de intolerancia a la azatioprina.
- Si la función renal es normal, también puede administrarse MTX. La cuestión de la duración total del tratamiento de un GPA o un MPA varía de un paciente a otro y no puede responderse de forma general.
Tenga en cuenta lo siguiente:regularmente al médico y realizar controles de su estado y de la sangre. De este modo puede detectarse precozmente una reaparición de la enfermedad (recaída) e iniciar de nuevo el tratamiento a tiempo o ajustarlo.
El mejor consejero para su enfermedad es usted mismo, en la medida en que los médicos que le tratan dependen críticamente de su apoyo. Si está bien informado sobre su enfermedad, su evolución puede ser más agradable. Preste atención a cualquier señal de alerta temprana de un rebrote de la enfermedad, por ejemplo: nuevos dolores articulares, cambios en la piel, molestias en la región del oído, la nariz y la garganta, sensación general de enfermedad, fiebre inexplicable, pérdida y aumento de peso, así como sudores nocturnos. Acuda rápidamente al médico. Así podrá empezar a tomar inmediatamente los medicamentos adecuados y el brote y sus consecuencias quizá progresen menos gravemente.
Además de sus efectos, muchos medicamentos tienen efectos secundarios no deseados (por ejemplo, infecciones), que a menudo son indistinguibles de una reagudización de la enfermedad subyacente. En caso de duda, usted o el médico que le atiende deben consultar a un reumatólogo. Infórmese también desde el principio sobre los posibles efectos secundarios de la medicación que le han recetado.
Muy sensible e importante para tratar correctamente su enfermedad sin duda también es la formación de pacientes, que hoy en día ofrecen muchas clínicas reumatológicas. En ellos, por un lado, se conoce a otras personas afectadas y, por otro, se aprende todo sobre los distintos medicamentos, los síntomas de alerta precoz y qué más se puede hacer para controlar la enfermedad. Para muchos afectados también es útil la comunicación en grupos de autoayuda.
Y otro consejo: como paciente con GPA y MPA, tiene derecho a un pase de discapacitado grave. En Alemania, esto se denomina oficialmente "solicitud en virtud de la Ley de Discapacidados". Esto conlleva diversas ventajas, en particular una protección especial contra el despido y beneficios fiscales. Consulte al respecto al médico que le atiende. Él o ella podrá asesorarle ampliamente.
Otras cosas que puede hacer:
- Mientras esté en terapia con medicamentos, debería vacunarse regularmente. Su médico podrá aconsejarle al respecto.
- Si le han recetado cortisona, debe tomar vitamina D3 para proteger sus huesos. Consulte también a su médico a este respecto.
- Asegúrese de seguir una dieta sana y equilibrada. No existe una "dieta reumatoide" especial.
- Si su salud se lo permite de nuevo, haga ejercicio con regularidad.
- Si antes fumaba, debería dejarlo por su salud general.
Posibles efectos secundarios del tratamiento farmacológico:
Con cualquier tratamiento eficaz, no hay efecto sin efecto secundario. El sistema inmunitario sobreexuberante se ve restringido por los inmunosupresores. Por desgracia, esta restricción también afecta al funcionamiento del sistema inmunitario sano. Por este motivo, en general se producen infecciones con mayor frecuencia cuando se toman inmunosupresores. Estas infecciones suelen afectar a las vías respiratorias y suelen ser leves. En raras ocasiones, también pueden aparecer infecciones graves. Por lo tanto, para estar seguro, consulte pronto a su médico en caso de que aparezcan síntomas asociados (por ejemplo, fiebre, tos, dificultad para respirar, expectoración, etc.).
Las reacciones relacionadas con la infusión pueden producirse con medicamentos que se administran mediante infusión. Se trata de síntomas parecidos a los de la gripe, como fiebre, fatiga y escalofríos, que en la mayoría de los casos evolucionan de forma leve. No obstante, el equipo de la consulta en la que reciba la infusión está formado en este tipo de efectos secundarios y puede tomar las medidas adecuadas.
El MTX puede dañar al feto. Por este motivo, mientras tomen MTX y seis meses después de finalizar la terapia con MTX, las mujeres no deben quedarse embarazadas. Lo mismo se aplica a los hombres en tratamiento con MTX: no deben tener descendencia durante la terapia con MTX y hasta seis meses después de finalizar el tratamiento. Durante la terapia con MTX, también deben realizarse análisis de sangre con regularidad porque pueden aparecer ciertos efectos secundarios. Su médico le informará al respecto.
Otro efecto secundario de la ciclofosfamida es el daño a la vejiga. Por eso, simultáneamente con la dosis de ciclofosfamida, usted recibe un medicamento que protege la mucosa de la vejiga. Este medicamento se llama Mesna. Mesna debe administrarse siempre por las mañanas y también beberse con mucho líquido.
Los efectos secundarios más frecuentes de la azatioprina son alteraciones del hemograma, infecciones, náuseas y pérdida de apetito.
Aparte de las posibles reacciones a la infusión antes mencionadas, los efectos secundarios del tratamiento con rituximab son poco frecuentes. Existe un ligero aumento del riesgo de infección, especialmente en las vías respiratorias y urinarias. Debe prestar especial atención a cualquier indicio de infección que dure más de lo normal y acudir inmediatamente a su médico. Si desea información más detallada sobre los posibles efectos secundarios adicionales del tratamiento con vasculitides, consulte a su médico. También puede encontrar información sobre los medicamentos específicos en la página web de la Sociedad Alemana de Reumatología [Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh)].
Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie.
Otras opciones de tratamiento: plasmaféresis