Fatti sulla GPA
La vasculite è una malattia infiammatoria dei vasi sanguigni.Vasculiti possono colpire l’intero organismo ed emergere come una sindrome a sé stante senza cause note. La GPA e la poliangioite microscopica (MPA) sono le cosiddette vasculiti primarie. Tuttavia, la vasculite può anche essere il risultato di un’altra malattia (ad esempio l’artrite reumatoide) o presentarsi come un effetto collaterale indesiderato di farmaci: in tal caso, si tratterebbe di una vasculite secondaria.
La vasculite primaria, come la GPA e la MPA, è classificata dal punto di vista medico come una malattia reumatica infiammatoria. In tutti i casi richiede l’assistenza di uno specialista, per lo più un reumatologo.
Poiché i vasi sanguigni si trovano in tutto il corpo, in linea di principio tutti i vasi, e quindi anche gli organi, possono essere colpiti dalla vasculite, il che spiega i diversi disturbi. Pertanto, questi a volte si manifestano in modo molto diverso. Questo è anche il motivo per cui si parla di una malattia sistematica – una malattia in cui tutto il corpo è colpito. Di conseguenza, il benessere può essere notevolmente limitato.
La GPA viene anche chiamata ‘granulomatosi di Wegener’, dal nome del primo che la descrisse: il medico tedesco Friedrich Wegener. Recentemente, gli esperti hanno deciso di usare il termine ‘granulomatosi con poliangioite’. Questo per la standardizzazione internazionale dei termini.
Il termine ‘granulomatosi’ descrive i cambiamenti caratteristici delle vie respiratorie dei pazienti GPA, evidenti una volta esaminato il tessuto al microscopio. I cosiddetti granulomi, piccoli accumuli di cellule simili a grumi, sono spesso ciò che risulta da tali ispezioni.
La poliangioite si riferisce a uno stato con alta presenza di vasi infiammati (greco: poly = molti; latino: angiitis = infiammazione vascolare). La ‘poliangioite microscopica (MPA)’ deve il suo nome al fatto che i vasi principalmente colpiti sono molto piccoli e visibili solo al microscopio.
Entrambe le malattie si manifestano essenzialmente con sintomi molto simili. Differentemente dalla GPA, tuttavia, nella MPA non si trovano granulomi e solo molto raramente sono colpite le vie respiratorie superiori e la testa.
Le vasculiti possono verificarsi in una parte ristretto del corpo, per esempio nel naso: in questo caso, si parla di una forma localizzata. Se, al contrario, sono colpiti molti vasi sanguigni del corpo, si tratta di forma generalizzata.
Segni comuni di vasculite
Indicazioni generali:
Stanchezza e debolezza, febbre, sudorazione notturna e perdita di peso come espressione dell’infiammazione o di una reazione infiammatoria inspiegabile nel sangue (vedi "Come si arriva alla diagnosi?").
Nella regione dell’orecchio, del naso e della gola (ONG):
- Infiammazione cronica della membrana mucosa nasale con naso bloccato, perdite di sangue (epistassi) e formazione di croste sanguinolente
- Infiammazione cronica dell’orecchio medio
- Disturbo dell’udito, perdita dell’udito
Negli occhi:
- Infiammazioni in quasi tutte le parti degli occhi; tipicamente, si tratta di arrossamento degli occhi a causa della sclerite.
- Riduzione della vista
- Dolore nella parte posteriore dell’occhio o/e un rigonfiamento del bulbo oculare.
- Lacrimazione degli occhi dovuta all’infiammazione del dotto lacrimale
Nel sistema muscolo-scheletrico
- Dolore e, più raramente, gonfiore delle articolazioni
- Dolori muscolari, mobilità ridotta
- Rigidità mattutina, cioè mobilità ridotta delle articolazioni la mattina dopo essersi alzati
Sulla pelle:
- Sfogo cutaneo viola a macchie (porpora), principalmente sulle gambe
- Ulcere aperte sulla pelle e sulle mucose che guariscono molto lievemente o per niente
Se gli organi e il sistema nervoso sono colpiti
- Intorpidimento e disturbi sensoriali fino alla paralisi, specialmente ai piedi se viene colpito il sistema nervoso periferico
- Ictus o convulsioni, così come paralisi se viene colpito il sistema nervoso centrale (SNC)
- Tosse con presenza di sangue e mancanza di fiato se i polmoni sono colpiti
- Urine schiumose e rossastre e accumuli di liquido nelle gambe (edemi)
- Pressione alta se i reni sono colpiti
- Diarrea sanguinolenta, spesso collegata a mal di stomaco spasmodico, se il sistema digestivo è colpito (raramente)
- Dolore al petto e mancanza di respiro se è interessato il cuore (raramente)
I sintomi tipici della GPA in forma localizzata sono l’infiammazione cronica dei seni paranasali e l’epistassi. I sintomi della forma generale includono tosse con sangue, mancanza di respiro, dolore alle articolazioni ed eruzioni cutanee. In caso di infiammazione dei vasi renali, si manifestano alterazioni dell’urina fino all’insufficienza della funzione renale.
I pazienti con MPA lamentano spesso di tosse con sangue, eruzioni cutanee viola a chiazze e dolori articolari. Anche i reni sono comunemente colpiti dalla MPA.
Non è del tutto chiaro cosa scateni l’infiammazione vascolare permanente con vasculiti primarie come la GPA e la MPA. Ciò che è chiaro, tuttavia, è che una reazione eccessiva del sistema immunitario del nostro corpo gioca un ruolo chiave.
Il sistema di difesa sano
Il sistema di difesa dell’organismo (il sistema immunitario) protegge il corpo dagli agenti patogeni che entrano nel nostro corpo dall’esterno. Senza un sistema immunitario, virus o batteri potrebbero moltiplicarsi in modo incontrollato e portare a malattie: esso agisce quindi come una sorta di "polizia del corpo", con vari "reparti speciali" e "armi speciali" a sua disposizione. Uno dei "reparti speciali" più importanti della "polizia del corpo" sono i globuli bianchi (leucociti), i quali si trovano in forme particolari denominate cellule T e B. Le cellule B maturano in plasmacellule, costituendo le più importanti "armi speciali" nella lotta contro gli invasori stranieri: le proteine su misura / gli anticorpi.
Gli anticorpi individuano gli agenti patogeni e si attaccano ad essi, rendendoli innocui. La lotta contro il nemico esterno sotto forma di infiammazione segue sempre lo stesso schema: la zona colpita si arrossa, si surriscalda, si gonfia e fa male.
L’infiammazione non è quindi altro che la reazione normale e sensibile del nostro corpo a uno stimolo, come gli agenti patogeni. Con la reazione di infiammazione, lo stimolo viene attaccato e rimosso; se questo accade, l’infiammazione guarisce completamente e il paziente non ha più alcun disturbo. I globuli bianchi che sono fortemente coinvolti nelle reazioni difensive e quindi infiammatorie sono anche chiamati cellule infiammatorie. Su tutte, queste includono le cellule T e B.
Quando reagisce in maniera eccessiva, il sistema di difesa diventa troppo forte. In questo caso, esso combatte non solo gli agenti patogeni che ci minacciano dall’esterno, ma anche il corpo stesso – in particolare, i vasi sanguigni. Il sistema immunitario produce quindi anticorpi che sono diretti contro il tessuto del corpo stesso, innescando così l’infiammazione. Questi anticorpi sono chiamati autoanticorpi (greco: autos = sé) e – come gli anticorpi corretti in un sistema immunitario sano – sono formati anche dalle plasmacellule, le cellule B mature. In caso di vasculite, gli autoanticorpi possono contribuire, tra le altre cose, all’infiammazione cronica.
Non è ancora del tutto chiaro, nonostante l’intensa ricerca, il motivo per cui il sistema immunitario reagisce improvvisamente in modo eccessivo e attacca le parti costitutive del corpo.
In dettaglio: cosa sono le vasculiti associate agli ANCA?
Si presume che una forma speciale di autoanticorpi, gli ANCA, possa essere coinvolta nella comparsa di GPA e MPA. Questo è anche il motivo per cui si parla di vasculiti associate agli ANCA (AAV in breve) o di vasculiti ANCA-positive.
Gli ANCA prendono di mira l’interno (citoplasma) dei granulociti neutrofili – un particolare gruppo
di globuli bianchi. Gli ANCA si formano dalle plasmacellule, che a loro volta maturano dalle cellule B. Le cellule B giocano quindi un ruolo cruciale nelle vasculiti ANCA-positive.
Come fanno gli ANCA a causare l’infiammazione dei vasi sanguigni?
Si presume che gli ANCA si attacchino ai granulociti neutrofili, i quali successivamente rilasciano neurotrasmettitori infiammatori e attivano altre cellule infiammatorie, come le cellule T. È anche possibile che gli ANCA si attacchino direttamente alla parete dei vasi. L’intera parete del vaso si gonfia di conseguenza, il che può portare al restringimento e persino alla chiusura del vaso.
Conseguentemente, il tessuto intorno a questo vaso non è più adeguatamente rifornito di sangue, ossigeno e nutrienti e, pertanto, muore: in termini medici, questo processo è chiamato necrosi. I vasi infiammati non solo si restringono o si chiudono, ma possono anche formare rigonfiamenti (aneurismi) e scoppiare (rotture). C’è quindi un rischio di sanguinamento.
Questo spiega perché i disturbi dei pazienti sono così vari e le conseguenze immediate possono variare da lievemente dannose a potenzialmente fatali. Gli effetti della vasculite dipendono da quanti vasi sono colpiti, in quale organo avviene l’infiammazione e la dimensione del vaso infiammato. Con i vasi più piccoli, le chiusure e/o le emorragie negli organi (per esempio un rene) sono il problema principale; con i vasi di medie e grandi dimensioni, si verificano chiusure di vasi e necrosi, spesso inizialmente senza danni agli organi.
L’insufficiente apporto di nutrienti e ossigeno del corpo a causa dell’infiammazione vascolare si fa notare anche con sintomi di malattia molto generali. I pazienti sono spesso stanchi o esausti, sperimentano una perdita di appetito e spesso riportano anche febbre inspiegabile, sudorazione notturna e perdita di peso.
A causa della rarità della malattia e della varietà di sintomi e di disturbi, la vasculite è difficilmente individuata immediatamente. Questo perché ogni singolo sintomo che si presenta con la vasculite potrebbe avere una moltitudine di altre cause.
Le vasculiti come la GPA e la MPA non possono, perciò, essere individuate con un solo esame: è necessario combinare le informazioni riguardanti i disturbi, i diversi referti clinici e i risultati degli esami. In pratica, questo è spesso difficile e richiede una stretta collaborazione tra un medico di base / specialista in medicina interna e altri medici specialisti. Ciascuno deve cercare con molta precisione i segni della vasculite nella propria area, segni che tu persino la persona colpita potrebbe non aver notato.
Diagnostica – spesso una difficile ricerca
Gli esami hanno dimostrato che spesso passano anni tra il presunto primo sintomo e la corretta diagnosi di vasculite. Colloqui con medici riportando i possibili sintomi ed approfonditi esami fisici sono i primi passi.
Esame del sangue
- Valori di infiammazione: l’infiammazione, che si verifica durante la vasculite a causa di una reazione eccessiva del sistema immunitario nel corpo, può essere rilevata principalmente nel sangue. In genere, i valori impattati dall’infiammazione sono aumentati. Questi includono la velocità di sedimentazione delle cellule del sangue, o VES o ‘sed rate’ in breve, e la proteina C-reattiva, abbreviata in CRP. Entrambi questi valori aumentano se c’è un’infiammazione nel corpo – non solo in caso di vasculite. Una VES elevata e un aumento della CRP da soli non permettono quindi una diagnosi di vasculite. Tuttavia, potrebbero essere un primo segno di infiammazione nel corpo. Entrambi i valori sono anche molto utili per controllare il progresso della terapia, poiché si normalizzano con un trattamento efficace.
- Prove degli ANCA
- Valori renali: questi sono suddivisi in creatinina e urina. Entrambi i valori devono essere misurati all’inizio e poi regolarmente nel corso del monitoraggio delle funzioni renali. Lo svantaggio di questi valori è che possono aumentare solo più tardi, quando gran parte del tessuto renale è già stato distrutto. Ecco perché è molto importante esaminare regolarmente le urine.
Esame delle urine
L’esistenza o meno di un’infiammazione di un rene indotta dalla vasculite può essere più facilmente determinata esaminando le urine. L’urina viene per lo più esaminata utilizzando un test che ha come target in particolare le proteine e i componenti del sangue, cioè i globuli bianchi e i globuli rossi (entrociti), entrambi del tutto assenti o presenti solo in quantità molto piccole nelle urine delle persone sane. Sono tipici anche gli entrociti deformati in modo cilindrico. Se questi cambiamenti vengono rilevati nell’urina, ciò indicherebbe un danno ai reni. L’urina deve quindi essere esaminata più dettagliatamente – idealmente da uno specialista. Ulteriori indicazioni di un danno ai reni possono essere un aumento della pressione sanguigna o un accumulo di acqua nelle gambe. È quindi raccomandabile misurare regolarmente la pressione sanguigna.
Processi di imaging
A seconda dei disturbi, nel percorso verso la diagnosi possono essere importanti anche esami di imaging come radiografie, ultrasuoni (ecografia medica) e risonanza magnetica (MRI, ma anche tomografia a risonanza magnetica, o MRT), così come la tomografia computerizzata (CT). In questo modo si possono, per esempio, scoprire granulomi nei polmoni o nella regione otorinolaringoiatrica – tipici nei casi di GPA. A seconda delle vostre disturbi, il vostro medico deciderà quale esame deve essere eseguito.
Esame istologico con un microscopio
In caso di sospetto fondato di GPA o MPA, un campione di tessuto sarà prelevato dall’organo colpito, come un rene, il naso o un polmone: viene eseguita una biopsia. Il campione di tessuto viene poi esaminato al microscopio. Questa procedura è chiamata esame istologico – lo studio microscopico del tessuto. Con la GPA, si trova l’infiammazione dei vasi con i caratteristici granulomi, che danno il nome alla malattia. Con la MPA, si trova anche l’infiammazione vascolare, ma senza i granulomi. Un riscontro positivo nell’istologia è spesso la prova certa della vasculite. Tuttavia, anche in questo caso può accadere che un esame rimanga negativo.
L’esame istologico è lo strumento diagnostico più certo e migliore per la vasculite.
Le vasculiti come la GPA e la MPA una volta erano malattie temute, perché non era disponibile alcun trattamento efficace. Con le conoscenze e le opzioni mediche di oggi, anche se spesso non completamente curabili, entrambe le malattie sono per lo più facilmente trattabili e quindi gestibili.
La maggior parte dei pazienti va in remissione entro un anno. Molto spesso, quindi, i pazienti possono tornare a condurre una vita normale. Oltre alla remissione, il miglioramento della qualità della vita è un obiettivo importante della terapia per i medici. Poiché le vasculiti possono progredire in modo molto diverso a seconda del paziente, non esiste una terapia uniforme basata su un unico schema.
Il trattamento è adattato alla diffusione, all’attività e al progresso della malattia. La terapia per le vasculiti è quindi una terapia personalizzata per il singolo paziente. Mentre medici specialisti di diverse discipline collaborano per arrivare alla diagnosi, il trattamento delle vasculiti e il controllo regolare del progresso della malattia devono essere eseguiti da un medico specializzato. Trattandosi di malattie reumatiche, la figura medica a cui è affidato il trattamento è quella del reumatologo, medico specializzato in malattie autoimmuni.
La terapia per la GPA e la MPA può essere essenzialmente divisa in due parti:
- Con la cosiddetta terapia di induzione della remissione, l’obiettivo è quello di avviare rapidamente la remissione.
- Negli stadi molto precoci (localmente limitati alla testa) della GPA, in alcuni casi può essere prescritto l’antibiotico co-trimoxazolo, che spesso porta a un miglioramento.
- In stati lievemente più avanzati, specialmente nel caso in cui reni o altri organi non sono colpiti, i pazienti sono per lo più trattati con metotrexato (MTX) o anche azatioprina (AZA) in combinazione con cortisone.
- I pazienti con progressione grave ricevono cortisone e ciclofosfamide. Il cortisone è sempre richiesto all’inizio, poiché agisce molto rapidamente.
- Recentemente, la terapia con cellule B rituximab è disponibile anche per la terapia di induzione della remissione delle progressioni gravi, terapia data in combinazione con il cortisone.
- In caso di remissione, la terapia di induzione può essere interrotta e si può iniziare un trattamento successivo per mantenere la remissione. Questo serve a mantenere il più a lungo possibile il contenimento della malattia e a prevenire una ricaduta.
- Nei pazienti con funzione renale limitata viene di solito prescritta l’azatioprina,e, raramente, anche l’acido micofenolico o la leflunomide in caso di intolleranza all’azatioprina.
- Se la funzione renale è normale, può essere somministrato MTX.
- La durata totale del trattamento di una GPA o MPA varia da paziente a paziente e non si può rispondere in modo generico.
Si prega di notare:
Anche se la vasculite è stata completamente rimossa in seguito a un trattamento efficace, sono necessarie visite regolari dal medico e controlli delle condizioni e del sangue. In questo modo, una ricaduta della malattia (recidiva) può essere prontamente individuata, consentendo la ripresa del trattamento o una sua modifica.
Il trattamento dei medici dipende in modo critico dal vostro supporto: se siete ben informati sulla vostra malattia, il progresso può essere più facile. Fate infatti attenzione a qualsiasi segnale d’allarme di una ricaduta della malattia – per esempio: nuovi dolori articolari, cambiamenti della pelle, disturbi nella regione dell’orecchio, del naso e della gola, sensazione generale di malessere, febbre inspiegabile, perdita e aumento di peso, così come sudorazione notturna. Rivolgetevi subito a un medico, così da ricominciare un trattamento farmacologico ed evitare una ricaduta con gravi conseguenze.
Oltre ai loro benefici, molte medicine hanno effetti collaterali indesiderati (per esempio infezioni), che spesso sono indistinguibili da una ricaduta della malattia. In caso di dubbio, voi o il medico che vi segue dovreste rivolgervi a un reumatologo. Informatevi anche per tempo sui possibili effetti collaterali dei farmaci che vi sono stati prescritti.
E un altro consiglio: come pazienti con GPA e MPA, si ha diritto a un pass per disabili gravi. Questo porta con sé diversi vantaggi, in particolare una protezione speciale contro il licenziamento e benefici fiscali. Consultate il medico che si prende cura di voi a questo proposito. Lui o lei può darti un’ampia consulenza.
Altre cose che si possono fare:
- Durante la terapia con farmaci, è bene farsi vaccinare regolarmente: il vostro medico sarà lieto di consigliarvi in merito.
- Se vi è stato prescritto il cortisone, dovreste prendere la vitamina D3 per proteggere le vostre ossa. Chiedete consiglio al vostro medico anche a questo proposito.
- Assicurarsi di avere una dieta sana ed equilibrata è importante, sebbene non esista una "dieta reumatoide" speciale.
- Se la vostra salute lo permette di nuovo, esercizio fisico regolare può aiutare.
- Smettere di fumare è consigliato, in modo da migliorare la salute generale.
Molto importante per affrontare correttamente la malattia è senza dubbio anche la formazione dei pazienti, che oggi è offerta da molte cliniche reumatologiche. Da un lato, qui si possono incontrare altre persone affette da un lato, mentre dall’altro si impara molto sui vari farmaci, sui sintomi di allarme e su cos’altro si può fare per tenere sotto controllo la propria malattia. Per molte persone colpite, anche la comunicazione nei gruppi di auto-aiuto è utile.
Possibili effetti collaterali del trattamento medico:
Con qualsiasi trattamento efficace, non c’è beneficio senza effetti collaterali. Il sistema immunitario con eccesso di produzione viene limitato con immunosoppressori, restrizione che influisce anche sul funzionamento della parte del sistema immunitario sano. Per questo motivo, le infezioni si possono verificare più frequentemente quando si assumono immunosoppressori. Queste infezioni colpiscono comunemente il tratto respiratorio e di solito sono per lo più lievi. In rari casi, possono insorgere anche infezioni gravi. Pertanto, per sicurezza ci si rivolga tempestivamente al proprio medico in caso di sintomi associati (ad esempio febbre, tosse, respiro corto, espettorato, ecc.)
In caso di utilizzo di farmaci somministrati per mezzo di infusione, ci possono essere reazioni legate all’infusione stessa: si tratta di sintomi simili all’influenza, come febbre, stanchezza e brividi, che per lo più progrediscono in modo lieve. L’equipe medica che effettuerà l’infusione avvierà le contromisure appropriate. A parte le suddette possibili reazioni all’infusione, gli effetti collaterali sono rari con la terapia con rituximab. C’è però un rischio leggermente aumentato di infezione, specialmente alle vie respiratorie e al tratto urinario. Si deve perciò prestare particolare attenzione a qualsiasi indicazione di un’infezione che dura più a lungo del normale e quindi contattare immediatamente il medico.
MTX può provocare danni a un bambino non ancora nato. Per questo motivo, durante l’assunzione di MTX e sei mesi dopo la fine della terapia con MTX, le pazienti sia donna che uomo non possono procreare. A causa poi di altri effetti collaterali causati da MTX, devono essere regolarmente effettuati degli esami del sangue. Il vostro medico vi informerà in merito.
Se nel trattamento viene introdotta la ciclofosfamide, si possono creare danni alla vescica. Per questo motivo, si riceverà anche un farmaco, chiamato Mesna, che protegge la mucosa della vescica. Mesna deve essere sempre somministrato al mattino e deve essere bevuto con molto liquido.
Gli effetti collaterali più comuni dell’azatioprina sono cambiamenti nell’emocromo, infezioni, nausea e perdita di appetito.
Per informazioni più dettagliate sui possibili effetti collaterali aggiuntivi della terapia con vasculitidi, consultare il medico. Si possono anche trovare informazioni sui farmaci specifici sul sito web della Società Tedesca di Reumatologia [Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh)]. Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie.
Altre opzioni di trattamento: plasmaferesi