Feiten over GPA
Vasculitis is een ontstekingsaandoening van de bloedvaten. Vasculitiden kunnen het gehele organisme aantasten en als zelfstandig ziektebeeld ontstaan zonder bekende oorzaken. GPA en microscopische polyangiitis (MPA) zijn zogenaamde primaire vasculitiden. Vasculitis kan echter ook het gevolg zijn van een andere ziekte (bv. reumatoïde artritis) of ontstaan als ongewenste bijwerking van geneesmiddelen; in dat geval is er sprake van secundaire vasculitis.
Primaire vasculitis, zoals GPA en MPA, wordt medisch geclassificeerd als een inflammatoire reumatische aandoening. In alle gevallen vereist het begeleiding door een specialist; meestal een reumatoloog.
Aangezien bloedvaten zich overal in het lichaam bevinden, kunnen in principe alle vaten, en dus ook organen, door vasculitis worden aangetast, wat de verschillende klachten verklaart. Daarom manifesteren de klachten zich soms in vele verschillende vormen. Dit is waarom het ook een systematische ziekte wordt genoemd – een ziekte waarbij het hele lichaam is aangedaan. Hierdoor kan het welzijn aanzienlijk worden beperkt.
GPA wordt ook wel ‘granulomatose van Wegener’ genoemd, vernoemd naar de eerste persoon die het beschreef: de Duitse arts Friedrich Wegener. Onlangs zijn deskundigen overeengekomen de term ‘granulomatose met polyangiitis’ te gebruiken. Dit met het oog op de internationale standaardisering van de termen.
De term "granulomatose" beschrijft de karakteristieke veranderingen die vaak in de luchtwegen van GPA-patiënten worden waargenomen wanneer het weefsel onder een microscoop wordt onderzocht. Zogenaamde granulomen – kleine klontvormige ophopingen van cellen – zijn vaak de ontdekking van dergelijke onderzoeken.
Polyangiitis betekent dat veel vaten ontstoken zijn (Grieks: poly = veel; Latijn: angiitis = vaatontsteking). Microscopische polyangiitis (MPA) wordt zo genoemd omdat de voornamelijk aangetaste vaten zeer klein zijn en alleen zichtbaar onder een microscoop.
Beide ziekten manifesteren zich met zeer vergelijkbare symptomen. In tegenstelling tot GPA worden bij MPA geen granulomen gevonden, en slechts zeer zelden worden de bovenste luchtwegen en het hoofd aangetast.
Vasculitiden kunnen op een beperkte plaats in het lichaam voorkomen, bijvoorbeeld in de neus. Men spreekt dan van een gelokaliseerde vorm. Als daarentegen een groot aantal bloedvaten van het lichaam is aangetast, spreekt men van een gegeneraliseerde vorm.
Veel voorkomende tekenen van vasculitis
Algemene aanwijzingen:
Vermoeidheid en zwakte, koorts, nachtelijk zweten en gewichtsverlies als uiting van een ontsteking of een onverklaarbare ontstekingsreactie in het bloed (zie "Hoe wordt de diagnose gesteld?").
In het oor, neus en keelgebied:
- Chronische ontsteking van het neusslijmvlies met een verstopte neus, bloederige afscheiding (neusbloedingen) en bloederige korstvorming.
- Chronische middenoorontsteking Slechthorendheid, gehoorverlies In de ogen: Ontstekingen in bijna alle delen van de ogen; typisch is het "bloeddoorlopen oog", veroorzaakt door scleritis.
In de ogen:
- Verminderd zicht
Pijn aan de achterkant van het oog of zelfs een uitpuiling van de oogbal. - Tranende ogen door een ontsteking van de lacrimal ductus
In het bewegingsapparaat:
-
Pijn en, meer zelden, een zwelling van de gewrichten.
-
Spierpijn, verminderde mobiliteit
-
Ochtendstijfheid, dat wil zeggen een verminderde mobiliteit van de gewrichten ’s morgens na het opstaan.
Op de huid:
- Paarse, vlekkerige uitslag (purpura), voornamelijk op de benen
- Open zweren op de huid en slijmvliezen die slecht of niet genezen
Als organen en het zenuwstelsel zijn aangetast:
-
Gevoelloosheid en gevoelsstoornissen tot en met verlamming, voornamelijk aan de voeten als het perifere zenuwstelsel is aangetast.
-
Beroertes of toevallen, evenals verlamming als het centrale zenuwstelsel (CZS) is aangetast.
-
Bloed ophoesten en kortademigheid als de longen zijn aangetast
-
Schuimige en roodachtige urine en vochtophopingen in de benen (oedemen)
-
Hoge bloeddruk als de nieren zijn aangetast
-
Bloederige diarree, dat vaak gepaard gaat met krampachtige buikpijn, als het spijsverteringsstelsel is aangetast (zelden)
-
Pijn op de borst en kortademigheid als het hart is aangetast (zelden)
Typische symptomen voor GPA in een gelokaliseerde vorm zijn chronische bijholteontsteking en neusbloedingen. Symptomen van de algemene vorm zijn het ophoesten van bloed, kortademigheid, pijn in de gewrichten en huiduitslag. Als de ontsteking de niervaten bereikt, uit zich dat in veranderingen in de urine en kan resulteren in nierfunctiestoornissen.
Patiënten met MPA klagen vaak over het ophoesten van bloed, paarse, vlekkerige uitslag en gewrichtspijn. De nieren zijn ook vaak aangetast door MPA.
Wat precies de oorzaak is van permanente vaatontsteking bij primaire vasculitiden zoals GPA en MPA is niet helemaal duidelijk. Wat wel duidelijk is, is dat een overreactie van het immuunsysteem van het lichaam een sleutelrol speelt.
Het gezonde afweersysteem
Het afweersysteem van het lichaam (het immuunsysteem) beschermt ons tegen ziekteverwekkers die van buitenaf in ons lichaam terechtkomen. Zonder immuunsysteem zouden virussen of bacteriën zich ongecontroleerd kunnen vermenigvuldigen en tot ziekten kunnen leiden. Het immuunsysteem fungeert daarom als een soort "lichaamspolitie", dat verschillende "speciale afdelingen" en "speciale wapens" tot zijn beschikking heeft. Een van de belangrijkste ‘speciale afdelingen’ van de ‘lichaamspolitie’ zijn de witte bloedcellen (leukocyten). Een speciale vorm van de witte bloedcellen zijn de zogenaamde T- en B-cellen. B-cellen rijpen uit tot plasmacellen en vormen de belangrijkste ‘speciale wapens’ in de strijd tegen vreemde indringers: op maat gemaakte eiwitten / antilichamen.
Antilichamen detecteren ziekteverwekkers en hechten zich eraan, waardoor ze onschadelijk worden gemaakt. De strijd tegen de externe vijand in de vorm van een ontsteking verloopt altijd volgens hetzelfde patroon: het getroffen gebied wordt rood, raakt oververhit, zwelt op en doet pijn.
Een ontsteking is dus niets anders dan de normale en zinvolle reactie van ons lichaam op een prikkel, zoals ziekteverwekkers. Bij de ontstekingsreactie wordt de prikkel aangevallen en verwijderd. Als dit gebeurt, geneest de ontsteking volledig en heeft de patiënt geen klachten meer. De witte bloedcellen die sterk betrokken zijn bij de verdedigings- en dus ontstekingsreacties worden ook wel ontstekingscellen genoemd. Hieronder vallen vooral de T- en B-cellen.
Bij een overreactie van het afweersysteem, wordt het systeem te sterk. Nu bestrijdt het niet alleen ziekteverwekkers die ons van buitenaf bedreigen, maar ook het lichaam zelf – met name de bloedvaten. De ‘lichaamspolitie’ produceert daarom antistoffen, die gericht zijn tegen het lichaamseigen weefsel, waardoor ontstekingen ontstaan. Deze antilichamen worden auto-antilichamen genoemd (Grieks: autos = zelf) en worden – net als de juiste antilichamen in een gezond immuunsysteem – ook gevormd uit de plasmacellen, de volgroeide B-cellen. In het geval van vasculitis kunnen auto- antilichamen onder meer bijdragen tot chronische ontstekingen.
Waarom deze auto-immuunreactie optreedt en het immuunsysteem plotseling overreageert en de eigen lichaamsdelen aanvalt, is – ondanks intensief onderzoek – nog steeds niet helemaal duidelijk.
In detail: wat zijn ANCA-geassocieerde vasculitiden?
Aangenomen wordt dat een speciale vorm van auto-antilichamen, ANCA’s, betrokken kunnen zijn bij het ontstaan van GPA en MPA. Daarom wordt ook gesproken van ANCA- geassocieerde vasculitiden (kortweg AAV) of ANCA-positieve vasculitiden.
ANCA’s richten zich op de binnenkant (cytoplasma) van neutrofiele granulocyten – een bepaalde groep witte bloedcellen. ANCA’s worden gevormd uit plasmacellen, die op hun beurt rijpen uit B-cellen. B-cellen spelen dus een cruciale rol in ANCA-positieve vasculitiden.
Hoe veroorzaken de ANCA dan ontsteking van de bloedvaten?
Aangenomen wordt dat de ANCA’s zich hechten aan de neutrofiele granulocyten, die vervolgens ontstekingszenuwstoffen afgeven en andere ontstekingscellen, zoals T-cellen, activeren. Het is ook denkbaar dat ANCA’s zich rechtstreeks aan de vaatwand hechten. De hele vaatwand zwelt daardoor op, wat kan leiden tot vernauwing en zelfs afsluiting van het vat.
Het gevolg is dat het door dit bloedvat gevoede weefsel niet meer voldoende van bloed, zuurstof en voedingsstoffen wordt voorzien en afsterft. Artsen noemen dit een infarct. Ontstoken vaten kunnen echter niet alleen vernauwen of sluiten, ze kunnen ook uitstulpingen (aneurysma’s) vormen en barsten (scheuren). Er is dan kans op bloedingen.
Dit verklaart waarom de klachten van patiënten zo uiteenlopend zijn en de onmiddellijke gevolgen kunnen variëren van licht schadelijk tot mogelijk fataal. De gevolgen van vasculitis zijn afhankelijk van het aantal aangetaste vaten, in welk orgaan de ontsteking plaatsvindt en hoe groot het ontstoken vat is. Bij kleinere vaten gaat het vooral om afsluitingen en/of bloedingen in organen (bv. een nier); bij middelgrote en grote vaten treden vaatafsluitingen en infarcten op, vaak aanvankelijk zonder schade aan organen.
De onvoldoende toevoer van voedingsstoffen en zuurstof van het lichaam als gevolg van de vaatontsteking laat zich ook merken met zeer algemene ziekteverschijnselen. Patiënten zijn vaak moe, uitgeput, hebben een verminderde eetlust en melden ook vaak onverklaarbare koorts, nachtelijk zweten en gewichtsverlies.
Vanwege de zeldzaamheid van de ziekte en het ‘meerkleurig patroon’ dat vasculitis met zijn verschillende klachten biedt, duurt het regelmatig een tijdje voordat de ziekte wordt ontdekt. Dit komt doordat elk afzonderlijk symptoom dat bij vasculitis optreedt een veelheid aan andere oorzaken kan hebben.
Vasculitiden zoals GPA en MPA kunnen daarom meestal niet met één onderzoek worden opgespoord. Informatie over de klachten, verschillende klinische bevindingen en de resultaten van onderzoeken moeten worden gecombineerd. In de praktijk is dit vaak moeilijk en vereist het nauwe samenwerking tussen huisarts / specialist interne geneeskunde en andere medisch specialisten. Iedereen moet heel nauwkeurig letten op tekenen van vasculitis in zijn omgeving; tekenen die u als getroffene misschien zelf niet eens heeft opgemerkt.
Diagnostiek – vaak een moeilijke zoektocht
Uit onderzoek is gebleken dat er vaak jaren verstrijken tussen het veronderstelde eerste symptoom en de juiste diagnose vasculitis. De eerste stappen op weg naar de diagnose zijn dan ook een uitgebreid gesprek met een arts, waarbij mogelijke eerdere klachten weer in herinnering worden gebracht, en grondig lichamelijk onderzoek.
Bloedonderzoek
- Ontstekingswaarden: de ontsteking, die bij vasculitis optreedt als gevolg van een overreagerende afweer in het lichaam, kan meestal worden bepaald aan de hand van het bloed. Gewoonlijk zijn de ontstekingswaarden verhoogd. Hieronder vallen de bloedcelbezinkingssnelheid, of kortweg ESR of ‘sed rate’, en het C-reactief proteïne, afgekort CRP. Beide waarden stijgen als er sprake is van een ontsteking in het lichaam – niet alleen bij vasculitis. Een verhoogde ESR en een verhoogd CRP leiden dus niet per definitie tot de diagnose vasculitis. Ze kunnen echter wel een eerste teken zijn van een ontsteking in het lichaam. Beide waarden zijn ook zeer nuttig om de voortgang van de therapie te controleren, aangezien ze normaliseren bij een succesvolle behandeling.
- Nierwaarden: deze worden onderverdeeld in creatinine en urine. Beide waarden moeten in het begin worden gemeten en vervolgens regelmatig in de loop van de controle van de nierfuncties. Het nadeel van deze waarden is dat ze pas laat kunnen stijgen, wanneer veel van het nierweefsel al vernietigd is. Daarom is het van groot belang de urine regelmatig te onderzoeken.
Urineonderzoek
Of er sprake is van een door vasculitis veroorzaakte nierontsteking kan het gemakkelijkst worden vastgesteld door de urine te onderzoeken. Om vast te stellen of de nieren mogelijk zijn aangetast, wordt de urine meestal met een teststrip onderzocht op met name eiwitten en bloedbestanddelen; d.w.z. witte bloedcellen en rode bloedcellen (enthrocyten). Beide worden helemaal niet of slechts in zeer kleine hoeveelheden aangetroffen in de urine van gezonde mensen. Ook cilindrisch vervormde enthrocyten zijn typisch. Als deze veranderingen in de urine worden vastgesteld, wijst dit op een nierbeschadiging. De urine moet dan nader worden onderzocht – idealiter door een specialist. Andere aanwijzingen dat de nieren zijn aangetast, zijn een verhoogde bloeddruk of vochtophoping in de benen. U moet daarom zelf regelmatig uw bloeddruk meten.
Beeldvormingsprocessen
Afhankelijk van de klachten kunnen ook beeldvormende onderzoeken zoals röntgenonderzoek, echografie (medische sonografie) en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI, maar ook wel magnetische resonantietomografie of MRT genoemd) en computertomografie (CT) belangrijk zijn op het pad naar de diagnose. Zo kunnen bijvoorbeeld granulomen in de longen of in het KNO-gebied – typisch voor GPA – worden ontdekt. Afhankelijk van uw klachten zal uw arts beslissen welk onderzoek bij u moet worden uitgevoerd.
Histologisch onderzoek met een microscoop
Bij een sterk vermoeden van GPA of MPA wordt idealiter een weefselmonster genomen van het aangetaste orgaan, bijvoorbeeld een nier, de neus of een long. Dit wordt een biopsie genoemd. Het weefselmonster wordt vervolgens onder een microscoop onderzocht. Deze procedure wordt histologisch onderzoek genoemd – het microscopisch onderzoek van weefsel. Bij GPA wordt de ontsteking van de vaten met de kenmerkende granulomen, waaraan de ziekte haar naam ontleent, gevonden. Bij MPA wordt ook een vaatontsteking gevonden, maar zonder de granulomen. Een positieve bevinding in de histologie is vaak een hard bewijs voor vasculitis. Maar ook hier kan het zijn dat een onderzoek negatief blijft.
Histologie is het meest zekere en beste bewijs voor vasculitis.
Vasculitiden zoals GPA en MPA waren vroeger gevreesde ziekten, omdat er geen effectieve behandeling voorhanden was. Met de huidige kennis en medische mogelijkheden zijn beide ziekten, hoewel vaak niet volledig te genezen, meestal goed te behandelen en dus beheersbaar.
De meeste patiënten gaan binnen een jaar in remissie. Heel vaak kunnen de patiënten dan ook weer een normaal leven gaan leiden, bijvoorbeeld door weer te gaan werken. Naast remissie is ook verbetering van de kwaliteit van leven een belangrijk doel van de therapie voor artsen. Aangezien vasculitiden bij alle patiënten zeer verschillend kunnen verlopen, bestaat er geen uniforme therapie op basis van één schema.
De behandeling wordt aangepast afhankelijk van de verspreiding, de activiteit en het verloop van de ziekte. De therapie voor vasculitiden is dus een therapie op maat van de individuele patiënt. De behandeling zelf en de regelmatige controle van de voortgang van de ziekte moeten worden uitgevoerd door een gespecialiseerde arts. Medisch specialisten van verschillende disciplines werken samen bij de diagnose en behandeling van vasculitis. Zoals eerder gezegd zijn vasculitiden een reumatische ziekte. Aangezien de reumatoloog gespecialiseerd is in auto-immuunziekten, moet de leiding van de behandeling en de controle daarop bij de reumatoloog liggen.
De therapie voor GPA en MPA kan in wezen in twee delen worden opgesplitst:
- Bij de zogenaamde remissie-inductietherapie is het in eerste instantie de bedoeling om snel een remissie op gang te brengen.
- In zeer vroege stadia (lokaal beperkt tot het hoofd) van GPA kan in sommige gevallen het antibioticum co-trimoxazol worden voorgeschreven, dat vaak tot verbetering leidt.
- Mildere ziekteprogressies, vooral die waarbij geen nieren of andere organen zijn aangetast en die mogelijk fataal zijn, worden meestal behandeld met methotrexaat (MTX) of ook azathioprine (AZA) in combinatie met cortisone. Patiënten met ernstige progressie krijgen cortisone en cyclofosfamide. Cortisone is altijd nodig om te beginnen, vanwege de snelle werking.
- Sinds kort is ook de B-celtherapie rituximab beschikbaar voor de remissie-inductietherapie van ernstige progressies, die ook in combinatie met cortisone wordt gegeven.
- Als een persoon in remissie gaat, kan de inductietherapie worden beëindigd en kan een vervolgbehandeling voor het behoud van de remissie worden gestart. Zoals uit de formulering blijkt, is dit om de ziekte zo lang mogelijk onder controle te houden en een nieuwe opflakkering te voorkomen.
- Bij patiënten met een beperkte nierfunctie wordt meestal azathioprine voorgeschreven; in zeldzame gevallen ook mycofenolzuur of leflunomide bij intolerantie voor azathioprine.
- Als de nierfunctie normaal is, kan ook MTX worden gegeven. De vraag hoe lang de behandeling van een GPA of MPA in totaal duurt, verschilt van patiënt tot patiënt en kan niet algemeen worden beantwoord.
Let op:
Zelfs als de vasculitis na een succesvolle behandeling volledig is teruggedrongen, zijn regelmatige bezoeken aan de arts en controles van uw conditie en bloed noodzakelijk. Zo kan een terugkeer van de ziekte (terugval) vroegtijdig worden opgespoord en kan de behandeling vroegtijdig opnieuw worden gestart of kan de behandeling worden aangepast.
De beste raadgever voor uw ziekte bent u zelf, de behandelende artsen zijn afhankelijk van uw medewerking. Als u goed geïnformeerd bent over uw ziekte, kan uw verloop aangenamer zijn. Let op vroege waarschuwingssignalen van een nieuwe opflakkering van de ziekte – bijvoorbeeld: nieuwe gewrichtspijnen, huidveranderingen, klachten in de oor-, neus- en keelstreek, algemene gevoelens van ziekte, onverklaarbare koorts, gewichtsverlies en -toename, evenals nachtelijk zweten. Ga onmiddellijk naar een arts. Dan kunt u meteen met de juiste medicijnen beginnen en zal de opflakkering en de gevolgen daarvan misschien minder ernstig verlopen.
Veel geneesmiddelen hebben naast hun werking ook ongewenste bijwerkingen (bv. infecties), die vaak niet te onderscheiden zijn van een opflakkering van de onderliggende ziekte. In geval van twijfel moet u of de arts die u verzorgt, verwijzen naar een reumatoloog. Informeer ook vroegtijdig naar mogelijke bijwerkingen van de medicijnen die u zijn voorgeschreven.
Zeer zinvol en belangrijk voor een correcte omgang met uw ziekte is ongetwijfeld ook de patiëntenopleiding, die tegenwoordig door veel reumaklinieken wordt aangeboden. Hier ontmoet je enerzijds andere getroffenen en leer je anderzijds alles over de verschillende medicijnen, vroegtijdige waarschuwingssymptomen en wat je verder nog kunt doen om je ziekte onder controle te krijgen. Voor veel getroffenen is de communicatie in zelfhulpgroepen ook nuttig.
En nog een tip: als patiënt met GPA en MPA heb je recht op een zwaar gehandicaptenpas. In Duitsland wordt dit officieel een "aanvraag op grond van de gehandicaptenwet" genoemd. Dit brengt verschillende voordelen met zich mee, met name speciale bescherming tegen ontslag en belastingvoordelen. Raadpleeg hierover de arts die u verzorgt. Hij of zij kan u uitgebreid adviseren.
Andere dingen die je kunt doen:
- Tijdens uw therapie met medicijnen moet u zich regelmatig laten inenten. Uw arts zal u hierover graag adviseren.
- Als u cortisone voorgeschreven heeft gekregen, moet u vitamine D3 innemen om uw botten te beschermen. Vraag ook hiervoor advies aan uw arts.
- Zorg voor een gezond en evenwichtig dieet. Er bestaat geen speciaal "reumadieet".
- Als je gezondheid het weer toelaat, doe dan regelmatig aan lichaamsbeweging.
- Als u vroeger rookte, moet u daarmee stoppen voor uw algemene gezondheid.
Mogelijke bijwerkingen van medicamenteuze behandeling:
Bij elke effectieve behandeling is er geen effect zonder bijwerking. Het overmatig reagerende immuunsysteem wordt beperkt door immunosuppressiva. Helaas heeft deze beperking ook gevolgen voor het functioneren van het gezonde immuunsysteem. Daarom komen infecties in het algemeen vaker voor bij gebruik van immunosuppressiva. Deze infecties treffen meestal de luchtwegen en zijn meestal gering. In zeldzame gevallen kunnen ook ernstige infecties optreden. Raadpleeg daarom voor de zekerheid vroegtijdig uw arts bij geassocieerde symptomen (bv. koorts, hoesten, kortademigheid, sputum, enz.).
Infusiegerelateerde reacties kunnen optreden bij geneesmiddelen die via een infuus worden toegediend. Het gaat dan om griepachtige verschijnselen, zoals koorts, vermoeidheid en koude rillingen, die meestal mild verlopen. Het team van de praktijk waar u het infuus krijgt, is echter getraind in dergelijke bijwerkingen en kan passende tegenmaatregelen nemen. .
MTX kan leiden tot schade aan een ongeboren kind. Daarom mogen vrouwen tijdens het gebruik van MTX en zes maanden na het einde van de MTX-therapie niet zwanger worden. Hetzelfde geldt voor mannen die met MTX worden behandeld: zij mogen tijdens de MTX-therapie en tot zes maanden na het einde van de behandeling geen nakomelingen produceren. Tijdens de MTX-therapie moet ook regelmatig bloedonderzoek worden verricht en kunnen bepaalde bijwerkingen optreden. Uw arts zal u hierover informeren.
Afgezien van de bovengenoemde mogelijke infusiereacties zijn bijwerkingen van rituximab-therapie zeldzaam. Er is een licht verhoogd risico op infectie, vooral aan de luchtwegen en de urinewegen. U moet vooral letten op aanwijzingen voor een infectie die langer duurt dan normaal en dan onmiddellijk uw arts raadplegen. Voor meer gedetailleerde informatie over de mogelijke bijkomende bijwerkingen van de vasculitidenbehandeling kunt u uw arts raadplegen. U kunt ook informatie over de specifieke geneesmiddelen vinden op de website van de Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh).Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie.
Andere behandelingsmogelijkheden: plasmaferese